Hænger det sammen?

Sammenhængen i indsatsen for mennesker med hjemløshed, misbrug og/eller sindslidelse som problem

Frank Ebsen, Jesper Henriksen og Olaf Rieper, maj 2003, AKF Forlaget

Download rapporten i pdf-format (963Kb)

Sammenfatning

Undersøgelsens problemstilling

Undersøgelsen handler om, hvordan de lokale organisationer styrer indsatsen over for marginaliserede borgere med en eller flere af betegnelserne som sindslidende, misbrugere eller hjemløse.

Undersøgelsen belyser vekselvirkningen mellem meningsunivers og arkitektur. Meningsuniverset er holdninger, ideer og forestillinger om, hvad det er for et problem, der skal løses og hvordan det skal løses. Arkitekturen er de tilbud, som forventes at løse problemet og den bagvedliggende forvaltning, der fungerer som overordnet myndighed. I arkitekturen er der forskellige måder og spor, hvor aktører har adgang til at ytre sig om, hvad der er rigtigt og forkert. De danner dermed et meningsunivers, som suppleres af brugerne i det omfang de kan komme til orde. Samtidig begrunder meningsuniverset arkitekturen. Meningsuniverset kan virke konserverende eller udviklende afhængig af den viden, som formuleres af det politiske og administrative system, brugerne og evt. eksterne parter.

Arkitektur og meningsunivers er på den ene side givet af aktørerne, som er medlemmer af organisationer, som har en autonomi til at træffe selvstændige beslutninger. Det er amt, kommune og den enkelte private organisation. Inde i organisationen er der en række suborganisationer i form af afdelinger, institutioner, o.l. som trods en vis autonomi har mindre suverænitet og ofte indgår i et hierarkisk system af suborganisationer.

På den anden side øver omverdenen også indflydelse arkitektur og meningsunivers. Organisationen kan ikke afsondres som et isoleret univers, men påvirkes udefra. Meningsuniverset påvirkes af presse, forskeres undersøgelser, kontroversielle sager og de mål som angives i statens love. Arkitekturen påvirkes af lov og lokale organisationer, som kræver særlige typer af tilbud til brugerne.

Undersøgelsen består af 42 interview med 58 nøglepersoner i fem regioner i Danmark foretaget i foråret 2002. Det er amts- og kommunalpolitikere, ledende embedsmænd i forvaltninger, ledere af forskellige former for tilbud og repræsentanter for det private, ofte frivillige arbejde. Der er ikke talt med brugere og medarbejdere i denne del af undersøgelsen. Det er derfor kun en del af meningsuniverset, der præsenteres i det følgende – den del som de, der er med til at styre og fylde arkitekturen ud, repræsenterer.

Forestillinger om brugere og kilder til viden

Den dominerende forestilling er, at HMS’erne er ensomme og isolerede. De har en afvigende adfærd og et meget lille netværk. Samfundet kan ikke rumme deres tydelige tegn på afvigelse, og de marginaliseres derfor i forhold til social omgang, boliger, arbejde, mv. De opfattes ofte som besværlige, da de ikke passer til de tilbud, som er, og som gives.

Forestillingen giver anledning til to strategier. Den ene er en omsorgsstrategi, hvor der tages hånd om brugerne gennem væresteder, overnatning, mad, samtale, kontakt, osv., og hvor deres afvigelse accepteres. Det er en strategi, som bliver begrundet med, at det ikke nytter at behandle, og man derfor ligeså godt kan opgive og i stedet sikre de pågældende en tålelig tilværelse. Det er en holdning, som overvejende formuleres af politikere på området. Den anden strategi er omsorg kombineret med behandling, hvor omsorgen ses som en måde at komme i kontakt med brugerne, for at tilbyde behandling, når det er relevant og acceptabelt. Den er for nogle – overvejende ledere af tilbuddene – begrundet i et ønske om at give mulighed for normalisering og for deltagelse i samfundet gennem bolig, arbejde, mv. Strategien begrundes ofte ud fra et næstekærligt syn på brugerne, hvor erfaringen med mange mislykkede behandlingsforsøg forbindes med stor tålmodighed i håb om, at det en dag vil lykkes.

En af årsagerne til at kombinationsstrategien har stor genklang hos lederne af tilbuddene, er sandsynligvis, at de er optaget af behandling i kraft af deres professionalitet og arbejdserfaring. Det kan være vanskeligt at udføre arbejdet, hvis de ikke tror på, at det har betydning for brugerne – herunder også, at de kan komme ud af misbrug og sindslidelse.

Strategierne for at handle repræsenteret i alle regioner. Men i fire regioner har det resulteret i særlige tilbud til sindslidende med misbrug, hvor bolig og omsorg/behandling forbindes, hvorimod det ikke har haft betydning for arkitekturen i en region.

Forestillingerne om brugerne kommer kun i begrænset omfang fra brugerne selv. Det suppleres sjældent af uafhængige brugerundersøgelser. Forestillingerne kommer primært fra tilbudslederne, som tager udgangspunkt i tilbuddets brugere og den hverdag, de oplever. Det giver kun få udsagn om, hvad det er for et liv brugerne lever, og giver en risiko for, at nye behov og nye sammenhænge, som burde få betydning for arkitekturen på området ikke opdages, eller opdages meget sent. Opfattelsen af brugerne bliver således farvet af tilbudsledere og medarbejdere, så tilbuddene sandsynligvis kommer til at fremstå mere positive end brugerne oplever. Hvis brugerne tilpasses tilbuddene frem for at tilbud tilpasses brugerne, er der en risiko for, at det ikke opdages.

Organisation og styring

Undersøgelsen belyser fire former for styring, som benyttes på området. Det er:

Styring via struktur
Styring via tværgående fora
Styring via institutionsledere
Styring via kompetenceudvikling.

Styring via struktur består i, at fordele opgaverne i forskellige »klumper« mellem forskellige suborganisationer. Det sker når et politisk udvalgs opgaver udvides eller indskrænkes fx ved at samle sygehuspsykiatri, distriktspsykiatri og socialpsykiatri under samme udvalg, som de har gjort i alle de undersøgte amter. Eller ved også at lægge misbrug og hjemløshed under samme udvalg. Denne form for styring sker også, når forvaltningens arbejdsområder forandres, eller når amtet afgiver kompetence på fx stofmisbrugsområdet til en kommune.

Styring via tværgående fora består i møder mellem organisationer eller suborganisationer, hvor bestemte problematikker og handlinger drøftes. De respektive parter vælger at afgive kompetence til hinanden, og møderne kan ses som en slags forhandling, hvor kræfterne lægges sammen i særlige løsninger fx fra sag til sag. Det er en sårbar styringsform, som for at lykkes må være præget af konsensus og fordragelighed.

Styring via tilbudsledere består i møder mellem forvaltningens ledere og tilbudslederne. Der er fra forvaltningens side en stærk bevidsthed om, at institutionslederne er nøglepersoner, når målene skal føres ud i livet. Det er vigtigt at få deres opbakning, når de efterfølgende skal overbevise og påvirke frontpersonalet.

Styring via kompetenceudvikling består i, at udvikle de ansattes kompetence ved at skabe en fælles diskussion på tværs af suborganisationer og professioner. Den kan handle om særlige brugerhistorier eller opfattelser af omsorg og behandling. Den tager form af fælles tværgående kursusvirksomhed, som er gennemført i to regioner.

Et gennemgående element i alle styringsformerne er at lære hinanden at kende og krydse de faste organisations -og professionsgrænser. Forvaltningsledere ønsker, at alle trækker i samme retning, og beslutningsgangen er de fleste steder præget af konsensus. Der styres ikke ved hjælp af skriftlige direktiver, og forvaltningslederne ønsker at lede med dialog frem for top-down-ordrer. Også når de skal træffe konfliktfyldte eller ubehagelige beslutninger.

I de politiske udvalg arbejdes der konsensusorienteret, og langt de fleste beslutninger træffes i enighed. Samspillet mellem politikere og ansatte er præget af samspil, og der stræbes i fælleskab mod at fremme en indbyrdes konsensus. Det er altovervejende forvaltningen, der tager initiativ til at rejse nye spørgsmål, sætte dagsordener, formulere målsætningsoplæg og foreslå konkrete initiativer. Det sker i et tæt samspil med udvalgsformænd, som har en central rolle og deltager i drøftelser af nye initiativer. Politikernes kontakt til institutionerne er mindre hyppige end forvaltningens og sker typisk ved, at de mødes institutionsledere en gang om året.

Prioriteringer og vurderinger på HMS-området

Tilbuddenes traditionelle tilhørsforhold til de forskellige grupper på HMS-området betyder, at samordningen af de forskellige ydelser til personer med blandingsmisbrug eller både sindslidelse og misbrug giver anledning til problemer. Denne problematik med manglende samordning eller koordinering mellem de forskellige differentierede ydelser er den fremherskende organisatoriske problematik. Der er mange enkelttilbud, som virker relevante, men hvor det er svært at få samarbejdet til at fungere, når brugeren går på tværs. Den historiske opdeling i de tre (fire) områder, og opdelingen i amtslige og kommunale systemer samt en række private tilbud gør det komplekst at udvikle løsninger for personer, der går på tværs.

Det kan konkluderes, at den eksisterende organisering på HMS-området er utilstrækkelig, og der på trods af 10 års fokus stadig er problemer på området.

Samarbejde mellem amt og kommune

Arkitekturen på området domineres af de to store organisationer, amt og kommune. Samarbejdet mellem dem er organiseret med udgangspunkt i de tre typer af brugergrupper, hvor stof-og alkoholmisbrugere ses som en gruppe.

Det overordnede samarbejde sker dels ved at amtspolitikere mødes med kommunalpolitikerne. Det kan ske gennem besøg eller ved at mødes med grupper kommuner. Nogen gange regelmæssigt og andre gange ved særlige lejligheder. Dels ved at cheferne møder hinanden på socialchefmøder eller med udvalgte grupper af kommuner. Der er stor variation i, hvordan og hvor meget man mødes. I en enkelt region er der ingen om overordnede problemstillinger på områderne møder mellem kommune og amt på hverken politiker eller chefniveau.

I alle regioner er der samarbejdsstrukturer på de respektive tre områder. Det er mest udbygget på det psykiatriske område.

Et kritisk punkt er, at det tager tid at stable samarbejdet på benene, da især de mindre kommuner ofte ikke har relevante specialiserede medarbejdere. Et andet kritisk punkt er, at der er en god samarbejdsstruktur på psykiatriområdet i flere regioner, men kritik af amtets behandling af sindslidende med misbrug. Et tredje punkt er, når amtet planlægger centralistisk, så alle psykiatriske tilbud placeres i nærheden af sygehusene.

I forhold til kvaliteten af samarbejdet spiller etableringen og vedligeholdelsen af aktørnetværk en vigtig rolle. Det direkte personkendskab fremhæves som det vigtigste element.

Samarbejdet mellem private organisationer og amter/kommuner

De private organisationer indgår i samarbejdet på forskellige måder. Nogle indgår egentlige aftaler om drift af institutioner og tilbud, og andre indgår aftaler om en indsats baseret på frivillige.

Opfattelsen af samarbejdet mellem private organisationer og det offentlige falder inden for tre idealtypiske synspunkter. Det er:

komplementært, hvor de laver noget andet og uundværligt
substituerende, hvor de laver det samme blot i et andet regi
problematisk og derfor fraværende.

Generelt ønsker amt/kommune at samarbejde med de frivillige og private organisationer. Det er kun i en region, hvor samarbejdet er problematisk og næsten fraværende. I tre af regionerne ser man arbejdet som komplementerende i forhold til det offentlige arbejde. De private organisationer kan noget det offentlige ikke kan. De tager sig bedre tid til at være sammen med brugerne, inddrager dem i højere grad og har en større nærhed i kontakten – de kan fx yde en bedre og mere gensidig omsorg. I den ene region ses de som substituerende, hvor de udfører en række opgaver som kunne udføres af det offentlige. Det er en region, hvor man på den ene side er tilfreds med samarbejdet med de private, men synes, de i for høj grad laver substitutionsvirksomhed frem for det, de bør være gode til – det komplementære.

Der er tre temaer, som har betydning for opfattelsen af kvaliteten af de private organisationers arbejde. For det første er det graden af autonomi i forhold til afhængighed, hvor de private lægger vægt på autonomien. For det andet graden af amatørisme i forhold til professionalisme. Her fokuseres der ofte i det offentlige system på, at behandling kræver professionelle, og ikke kan varetages af frivillige. Man stiller nogle steder skarpt på, at brugerne ikke må udsættes for amatører. For det tredje afhænger det af, hvis interesser der bliver varetaget af de private organisationer. Det er fx tydeligt, at den største organisation – SIND – rummer både brugere og pårørende.

Samarbejde med brugerne

Det mest formaliserede samarbejde er på psykiatriområdet. Det er især organisationen SIND, som inddrages, men flere steder også LAP (Landsforeningen af Psykiatribrugere) og Pårørendeforeningen (Bedre Psykiatri). Der er ikke i regionerne nævnt nogen relevante brugerorganisationer på hjemløse- og misbrugsområderne.

Det er således stort set kun de sindslidendes organisationer, der er repræsenteret og inddraget i den generelle planlægning.

Et relevant og brugt indflydelsesorgan er brugerråd på institutioner og botilbud.

Den muligvis mest afgørende form for brugerindflydelse handler om den direkte kontakt mellem personale og bruger på det enkelte tilbud. Den er afhængig af personalets responsivitet. Når man gennemgår de enkelte områder, ser det ud til, at brugerne har lidt større indflydelse på, hvad der skal ske ,og hvor de visiteres hen på misbrugs- og hjemløseområdet i forhold til tilbud til sindslidende. Omvendt ser det ud, som om at det er sværest at lave handleplaner for hjemløse.

Statens betydning

De statslige myndigheder har indflydelse gennem lovgivning og økonomiske tilskud. Lovgivningen angiver nogle mål og retningslinjer for indsatsen. Den er blevet fornyet med serviceloven i 1998 og grundtakstreformen i 2002.

Der peges på, at serviceloven har haft betydning for, at man lokalt har fået et redskab til at tage brugergruppens problemer op. Mange mener desuden, at det skyldes, at Folketinget med socialministeren i spidsen har været udfarende, velformulerede og engagerede forkæmpere på området.

En meget betydningsfuld faktor for udviklingen på området har været de statslige puljer, som mange er tilfredse med. En vis utilfredshed formuleres af politikere og chefer, som hellere så, at kommunerne fik pengene, frem for at de skal søge dem i staten. De fleste erkender dog, at mange tilbud ikke var blevet iværksat uden puljerne. De mener også, at de støttede projekter altid efterfølgende søges forankret, og det er mest hensigtsmæssigt, hvis denne forankring er sikret på forhånd.

Tilbage til top ↑