Brugerne, de professionelle og forvaltningen

En diskussion af sammenhængen mellem brugernes livsverden, den professionelle og frivillige indsats og den samlede organisering af tilbuddene til mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem

Kjeld Høgsbro, Preben Brandt, Frank Ebsen, Ole Thomsen og Merete Nordentoft, maj 2003, AKF Forlaget

Sammenfatning

Denne rapport indeholder en diskussion af resultaterne fra tre separate undersøgelser af indsatsen over for mennesker med hjemløshed, misbrug og sindslidelse som problem. Undersøgelsen har koncentreret sig om forholdene inden for fem regioner i Danmark, som samlet repræsenterede de forskellige typer af social indsats. Regionerne er karakteriseret ved, at de forskellige former for tilbud findes inden for området, og at målgrupperne optræder i et rimeligt antal. Hver af disse regionerne dækker rent geografisk et areal, der omfatter en eller flere kommuner inden for et amt.

Inden for disse fem regioner har vi gennemført en undersøgelse, der omfatter samtlige niveauer af offentlig forvaltning, brugernes livssammenhæng og sociale netværk og områdets private og frivillige initiativer. Det har været målet at identificere forskellige modeller for indsatsen og forklare deres respektive styrke og begrænsninger. En model indeholder i denne sammenhæng en bestemt forståelse af problemerne og bestemte retningslinjer for deres løsning. Der kan være tale om modeller, som bygger på internationale forbilleder, modeller, der er formuleret på skrift og vedtaget som grundlag for arbejdet, eller modeller, der har etableret sig som en særlig form for lokal praksis.

Undersøgelsens forløb

Den empiriske undersøgelse blev indledt i 2001 og afsluttet i august 2002. Den indeholdt følgende tre delundersøgelser:

En etnografisk del, hvor fire forskere opholdt sig i perioder i regionen, hvor vedkommende interviewede frontmedarbejdere, etablerede kontakt til brugere og brugermiljøer og observerede samspillet mellem brugere og professionelle inden for de forskellige tilbud. Desuden blev der udsendt et spørgeskema til brugerne fra 16 forskellige rådgivninger, ambulatorier og støttekontaktpersoner i de fem regioner.
En organisationssociologisk del, hvor tre forskere forestod en interviewrunde blandt ledere og koordinatorer med det formål at se på samarbejdsrelationer, organisation, principper og strategier i arbejdet.
En høringsdel, hvor to forskere forestod en række »høringer«, hvor grupper af professionelle inden for arbejdet samledes til diskussioner af udvalgte cases fra den etnografiske undersøgelse. Forskerne stillede på denne baggrund en række spørgsmål som grupperne arbejdede med at belyse.

Formålet med dette tredelte design var at få en grundig belysning af de organisatoriske og professionelle overvejelser bag indsatsen, samtidig med at dette blev set på baggrund af en kvalificeret viden om brugernes livssammenhæng og deres personlig forhold til deres problemer.

Hver af disse tre seperate undersøgelser er særskilt behandlet i tre rapporter. Det drejer sig om rapporten »Skjulte livsverdener« som sammenfatter resultaterne fra de etnografiske undersøgelser af samspillet mellem livsverdener, sociale netværk og de offentlige tilbud, »Billeder fra hverdagen«, som sammenfatter resultaterne af de høringer, vi har gennemført med udvalgte professionelle deltagere og »Hænger det sammen?«, som sammenfatter resultaterne fra den organisationssociologiske undersøgelse.

I efteråret 2002 blev resultatet af dette arbejde analyseret med henblik på en diskussion af den samlede indsats over for mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem.

Disse diskussioner koncentrerede sig om en række tværgående problemstillinger i undersøgelsen:

Samarbejdsrelationerne på de forskellige niveauer. Dels på det overordnede planlægningsniveau mellem amter, kommuner, frivillige organisationer mv. om den konkrete indsats, dels mellem professionelle og frivillige i det daglige samarbejde om de konkrete tilbud.
Betydningen af de forskellige former for opsøgende, kontaktskabende og støttende social indsats.
Brugernes relationer til de forskellige tilbud og deres inddragelse/indflydelse på det samlede tilbud.

Nærværende rapport bygger på disse diskussioner, idet den behandler de tværgående problemstillinger i en række separate afsnit.

Undersøgelsens resultater vedrørende i overordnede modeller for indsatsen

Der er, fordelt over Danmark, et talmæssigt meget stort antal steder, der beskæftiger sig med udstødte, med hjemløse, med misbrugere og med sindslidende. Der er både små dagaktiviteter (fx værested for stofmisbrugere) og store botilbud (fx § 94-boenhed for hjemløse). Der er støttende tilbud (fx støtte- og kontaktpersoner til sindslidende), og der er meget tolererende café-lignende tilbud (fx varmestuer for svært alkoholmisbrugende).

Nogle tilbud er knyttet til amterne andre til kommunerne. Atter andre er drevne af private organisationer med driftsoverenskomst med det offentlige, og endelig er der de private, der drives for private midler. Nogle tilbud har et professionelt personale, andre er stort set alene bemandet med frivillige. Nogle er drevet af brugerne selv.

Selv om der er store variationer inden for de enkelte regioner i landet, har hvert område sin egen profil, hvad angår typer og antal af tilbud til psykisk syge med sociale problemer, misbrugere og hjemløse. Der er ikke tale om, at man har sin egen model for arbejdet inden for en bestemt region, derimod er der tale om, at man har sin særlige kombination af modeller, hvis enkelte dele i øvrigt er kendt flere steder. Udbuddet af forskellige tilbud kan være mere eller mindre varieret med deraf følgende valgfrihed for brugerne, og der kan være igangsat udviklingsarbejder inden for forskellige områder. Man vil kunne påvise forskelle, som kan være historisk eller demografisk betingede.

Langt de fleste af tilbuddene er oprettet med henblik på at betjene en diagnostisk afgrænset gruppe. En række nyere tilbud er dog indstillet på at skulle forholde sig til en brugergruppe med blandede problemer (fx psykisk syge med misbrug).

Traditionelt er mange af tilbuddene rettet enten mod optræning og resocialisering eller mod omsorg og støtte. Det grundlæggende dilemma ved denne opdeling er, at brugergruppen ikke er tilsvarende opdelt. Der synes derfor også at være en kraftig udvikling i gang inden for botilbuddene. Det er en udvikling præget af brydningen mellem et rent humanistisk paradigme, der primært tilbyder husly og omsorg, og et socialpædagogisk/behandlingsmæssigt paradigme, der kræver en understøttelse af den personlige udvikling, kombineret med handleplaner på individ og institutionsniveau.

Gennem de sidste år er der etableret flere udgående og opsøgende tilbud. Og disse tilbud har efterhånden bidt sig fast som en uundværlig del af en decentraliseret indsats, hvor man satser på at brugeren kan integreres i det almindelige boligbyggeri, og hvor man samtidig ønsker en større offentlig indsats over for personer med misbrug og de miljøer, inden for hvilke misbruget opretholdes. Det udgående og opsøgende arbejde findes i en lang række forskellige former, hvoraf nogle er fremvokset lokalt, har udviklet sig inden for et regi af SKP-ordninger, hjemmehjælp, hjemmevejledning og efterværn. Andre er etableret som aktuelt udviklings- og forsøgsarbejde.

Udviklingen af tilbuddene har været præget af ønsket om at sikre sig kontakt til misbrugerne og tillid i misbrugsmiljøet kombineret med en generel vægtning af brugerindflydelse og det frivillige arbejdes historiske rødder i filantropien. Dette har skabt nogle tilbud, der er meget forskellige. Forskellene angår dels kravene til brugerne, dels kravene til de udviklingsperspektiver, tilbuddet skal have for den enkelte. På det overordnede planlægningsmæssige niveau mangler der strategier for, hvordan de enkelte tilbud indgår i en samlet indsats, der understøtter eller befordrer den enkelte misbrugers eller sindslidendes personlige udvikling. Det gælder både botilbud og væresteder.

Der mangler stadig en basal afklaring af, hvad man vil bruge de personlige handleplaner til, og hvordan de enkelte tilbud samlet og hver for sig understøtter brugernes personlige udvikling i forlængelse af en sådan handleplan. Brugerne er tilfredse med handleplanerne, når de laves, men det er kun et mindretal, der ved, at de har en, over halvdelen hævder, at de ikke har en handleplan, og mange ved ikke, om de har en. Dette kunne tyde på, at man ikke i tilstrækkelig grad udnytter handleplansarbejdets potentialer.

Der mangler indsigt i de store individuelle forskelle i brugernes situation og behov og en bevidsthed om, hvilke krav dette stiller til det samlede tilbud.

Brugerindflydelsen

Det er indimellem i orden med en paternalistisk holdning, fordi problemet er indiskutabelt, og fordi mange brugere ønsker en professionel, der tager hånd om deres problemer og til en vis grad overtager styringen og beslutningerne. Den professionelle skal i visse tilfælde være sig deres professionalisme bekendt som »bedrevidende«. Men dette er ikke ensbetydende med en negligering af brugerens indsigt i egne problemer. Enhver professionalisme på dette område bør være forbundet med en lydhørhed og en åbenhed over for brugerens indsigt i sin egen situation, også hvor det fremtræder som forestillinger, den professionelle kan have svært ved at identificere sig med, men som for brugeren er en realitet. I denne forbindelse efterlyser brugerne større lydhørhed og mere psykologisk og social støtte.

Den professionelle lydhørhed er den væsentligste form for brugerindflydelse i situationer, hvor brugerne er magtesløse over for formulering af egne løsninger på deres problemer. I sådanne situationer er der brug for støtte og vejledning. Situationen kan endvidere være karakteriseret af, at en tidligere identitet er nedbrudt, og en ny skal bygges op. Dette kræver en massiv støtte til, at vedkommende kan se sig selv som et handlende menneske med et perspektiv for fremtiden, og det kræver, at de offentlige tilbud er i stand til at understøtte opbygningen af en ny identitet inden for nye sociale sammenhænge.

Men brugerindflydelsen må ikke stoppe ved den form for indflydelse, som lydhøre professionelle kan give brugeren. Brugerindflydelsen har den vigtige funktion at understøtte brugerens identitet som et menneske, der selv træffer sine valg. Dette gælder både beslutninger på individuelle niveauer som valg mellem aktiviteter og behandlingstilbud. Men det gælder også på kollektive niveauer, når brugerne sammen skal vælge grundlaget for fælles aktiviteter. I denne sammenhæng er det beklageligt, at man stadig mangler en overordnet politik for brugerinddragelsen og brugerindflydelsen i flere regioner. Og det er beklageligt, at brugerne giver udtryk for at have så ringe indflydelse på de steder, hvor de kommer mest. Brugerindflydelsens forskellige individuelle og kollektive niveauer er et grundlæggende »must«, både af hensyn til at sikre tilbuddenes relevans i forhold til brugernes problemer, men også for at sikre sig, at brugerne kan opbygge og fastholde deres eget ansvar for deres situation.

Den rådgivende og støttende funktion

De mennesker, der befinder sig i en situation, hvor de oplever, at de har problemer, de ikke selv kan magte, efterlyser regelmæssigt en mere åben adgang til behandling, når vedkommende har brug for det, dels en person, der står uden for systemet og kan vejlede den enkelte forud for, under og efter den første akutte behandling. De efterlyser mere lydhørhed, mere samarbejde mellem de professionelle og mere kontinuitet. Også de professionelle peger på sådanne former for svigt.

De sindslidende har en støttekontaktpersonordning, men i visse regioner er det svært at komme ind under en sådan ordning, hvis man er i stand til at bevæge sig uden for hjemmet. Personer, der første gang oplever sindslidelsen som et problem, står derfor i visse tilfælde uden nogen rådgivning uden for behandlingstilbuddet, som kan forholde sig til deres øvrige sociale problemer.

Det er helt centralt, at man har udgående medarbejdere stillet til rådighed for mennesker, der kæmper en personlig kamp for at mestre kontrollen med misbrugsproblemet eller sindslidelsen.

Den udgående medarbejder kan i langt højere grad holde sig orienteret om den skrøbelige balance i opbygningen af en ny orden i hverdagen forbundet med nye sociale relationer, en ny identitet og et nyt fremtidsperspektiv. Det er væsentligt, at de udgående medarbejdere via tværfaglige team har viden om de meget forskellige sociale og medicinske problemstillinger, der kan komme på tale. Det er tillige vigtigt, at kontinuiteten i den personlige kontakt fastholdes for mennesker i denne situation. Relationen bliver ofte venskabslignende, og brugerens behov for støtte medfører en afhængighed af den konkrete person, der har indsigt i vedkommendes situation. Dette fører omvendt også til et behov for professionel supervision af den enkelte udgående medarbejder.

Der er mange glimrende eksempler på enkeltpersoner, der har udfyldt den udgående medarbejders rolle og funktion, men der mangler en overordnet indsigt i de forskellige former for udgående og opsøgende arbejde og dermed et ordentligt grundlag for stillingsbeskrivelser og afgrænsning af målgruppen. Det synes at være uomgængeligt, at det udgående arbejde professionaliseres, og at der må foregå en stadig afklaring af dets nødvendige forudsætninger og en udvikling af dets metoder.

Misbrugerne, og her især alkoholmisbrugere, mangler personer, som kan forholde sig til et samlet spektrum af sociale problemer, sociale støttemuligheder og behandlingstilbud. Det er ved at dukke op visse steder på narkoområdet i form af opsøgende medarbejdere og åbne rådgivninger i forbindelse med væresteder, mens lignende tiltag på alkoholområdet er helt sporadisk.

Medarbejderne i det rådgivende og støttende arbejde skal forholde sig til meget komplekse og sammensatte problemstillinger. De skal løse opgaver, som sjældent kan løses målrettet og effektivt, som sjældent kan løses uden personlig involvering og uden at skulle tage stilling på baggrund af en holdning til problemerne. Det er således et professionelt krævende, arbejde der forudsætter en høj grad af tværfaglig indsigt.

Lokalsamfundet

Det er vigtigt, at der er udfordringer og udfoldelsesmuligheder i lokalområdet. Uforpligtende aktiviteter og socialt samvær er nødvendigt, men det er vigtigt, at både de sociale og de individuelle aktiviteter indeholder et udviklingsperspektiv. Ellers opstår følelsen af at være gået personligt i stå.

Det er endvidere vigtigt, at værestedernes personale via deres uddannelser og professionalisme kan være et vindue ud mod omverdenen. De frivillige kan her levere et vigtigt bidrag. Værestederne bør dog også have ansat personale, der giver input til aktiviteterne på en professionel baggrund som kunstnere, håndværkere mv. Der kan være behov for besøg af sundhedsuddannet personale, men det er også vigtigt, at der er brugerstyrede væresteder uden egentlig professionel kontakt.

Det er vigtigt, at der er en fysisk forbindelse mellem værestedstilbud og normalsamfund. Værestederne er ofte afsides placeret, og de har ingen funktion i forhold til normalsamfundet. Her er det vigtigt at få satset på væresteder som de eksempler, vi kender på cafeer, der er synlige i bymidten, og værksteder, der leverer produkter inden for en eller anden niche. Der er brug for et større udviklingsarbejde på dette område.

I nogle områder er problemet, at der slet ikke findes noget tilbud, som kan medvirke til at give hverdagen struktur og sociale relationer. Uden sådanne tilbud er behandlingen nærmest omsonst og udtryk for en grundlæggende fejlagtig apparatfejltænkning, hvor man forestiller sig, at man kan adskille misbrug og sindslidelse fra de sociale relationer, de er knyttet til, og reparere på det ene uden at beskæftige sig med det andet. I den daglige praksis forsvinder den formelle adskillelse af behandling og social støtte ofte, men det er vigtigt, at denne sammenhæng bliver forstået på alle niveauer i planlægningen og samordningen af indsatsen.

For de brugere, der har en betydelig grad af egen kontrol med deres misbrug/sindslidelse, er der et behov for tilbud, som åbner sig ud mod normalsamfundet, og behovet for brugerindflydelse vil dels være et behov for valgmuligheder, der understøtter personlige projekter, dels være et behov for indflydelse på alle niveauer inden for de tilbud, man er afhængig af.

Det er vigtigt, at det offentlige ikke i denne situation opfatter de private eventuelt religiøse tilbud som noget, brugerne skal skærmes mod. Det samme gælder andre faggruppers og frivillige medarbejderes indsats inden for området. I modsat fald reduceres valgmulighederne for den enkelte bruger, og man risikerer, at tilbuddene lukker sig om sig selv som en ghetto eller en moderne udgave af totalinstitutionen.

Inddragelsen af de frivillige hviler i dag på et relativt uafklaret grundlag. I visse områder opfattes de frivillige som en økonomisk fordelagtig substitution for de professionelle. I andre opfattes deres indsats generelt som professionelt problematisk. I atter andre områder hersker der en mere differentieret opfattelse af, hvad de frivillige kan og ikke kan – det vi kalder en komplimentaritetsmodel.

Det er vigtigt, at beslutningstagerne ikke indfanges af en forståelse af de frivillige tilbud som værende substituerende eller professionelt problematiske. De frivillige tilbud er grundlæggende komplementære, idet de på en anden måde end det offentlige kan åbne et vindue ud mod det øvrige samfund og være et afsæt for integration i nye sociale sammenhænge. Hvis man alene ser de frivillige tilbud som en økonomisk fordelagtig substitut, opstår faren for amatørisme. De frivillige bør indgå i de funktioner, hvor de har deres egen særlige styrke.

En vigtig opgave for det offentlige er at sikre aktivitet og beskæftigelse, der er meningsfuld for brugerne og tager hensyn til deres specielle situation og problemer. Her er indsatsen ofte mangelfuld, og brugerne efterlyser flere af denne slags tilbud. Det skal være en beskæftigelse, hvor produkterne dækker et reelt behov i normalsamfundet. Samtidig skal indsatsen være så forpligtende, som brugeren kan klare det i sin konkrete situation. På denne måde skal beskæftigelsen indeholde muligheden for, at vedkommende kan nærme sig normalsamfundets krav til arbejdstempo, kompleksitet, personligt ansvar og personlige kompetencer.

Udviklingen af sådanne tilbud kan gerne ske i samarbejde med private entreprenører, som sikrer beskæftigelsens relevans for det lokale arbejdsmarked.

Mennesker med »dobbeltdiagnoser«

Mennesker, som både har misbrug og sindslidelse som problem, mangler ofte passende tilbud, fordi de falder imellem tilbuddets opdeling i tilbud for sindslidende og tilbud for misbrugere. Men problemet skyldes også en professionel afmagt over for problemernes komplekse karakter. Det tilsyneladende ret simple begreb dækker over en række meget forskellige eksistentielle situationer. Der er sindslidende, som er afhængige af et misbrug, samtidig med at der er sindslidende, der bruger rusmidlet som en form for selvmedicinering. Misbruget kan på forskellig måde være dominerende eller underordnet i forhold til sindslidelsen, og det er svært at gennemskue, hvad der er det væsentligste problem i den konkrete sammenhæng. Holdningerne til dobbeltdiagnoseproblemet og principperne i indsatsen synes at variere fra sted til sted og være forbundet med ambivalens inden for den enkelte medarbejdergruppe. Der synes ikke at ligge nogen planer for indsatsen på det overordnede niveau, og området synes i meget høj grad at mangle faglig afklaring og udvikling af metoder.

Organisation og samarbejde

Organisering og styring af det samlede tilbud forudsætter en model for indsatsen, som virkeligheden kan relateres til, og som strategierne kan udformes på baggrund af. Det kræver således en dybere indsigt i, hvad der er den reelle struktur i det samlede tilbud, og en større forståelse for, hvad der er den optimale struktur, end der er i dag. Dette forudsætter atter, at man har tilstrækkelige informationer om, hvad der foregår ude i praksis, og om de problemstillinger, arbejdet konkret er konfronteret med. Dette forudsætter atter, at man får viden, gerne forskningsbaseret, om brugernes situation og dermed de opgaver, der skal løses.

Begge former for indsigt er i dag mangelfulde på det ledelsesmæssige niveau. Der er ikke noget klart overblik over det samlede tilbud, og der er ikke nogen klar indsigt i, hvordan man påvirker denne struktur, og i hvilken retning den bør påvirkes.

Vi kender kun ganske enkelte tilfælde, hvor man har gjort brug af brugerundersøgelser, og beslutningstagernes informationer om brugernes problemer har almindeligvis taget den lange vej op gennem institutionerne og forvaltningerne. Det skaber en risiko for, at planlægningen ikke er i tilstrækkelig overensstemmelse med de komplicerede problemstillinger, tilbuddene retter sig mod. Og planlægningen kan samtidig blive ufølsom over for forandringer i feltets problemstillinger.

Samarbejdet mellem det sociale og sundhedsmæssige område synes præget af en skæv ansvarsfordeling. Sundhedsvæsnet kan udskrive en person og fralægge sig ansvaret på »objektive« kriterier, men det kan det sociale system ikke. Der er her brug for et langt stærkere samarbejde mellem de to systemer omkring løsningen af problemerne.

De problemstillinger, som knytter sig til misbrug og sindslidelse, kræver endvidere et tæt lokalt samarbejde mellem arbejdsmarkedscentre, hjemmehjælp, praktiserende læger og politi på det lokale niveau. Selv i overskuelige og afgrænsede provinsbyer kan et sådant samarbejde mislykkes. Formelt er disse samarbejdsrelationer til stede, men undersøgelsen efterlader det indtryk, at samarbejdet ikke er tilstrækkeligt indarbejdet eller ikke prioriteres højt nok. Det er nødvendigt at sikre, at et sådant samarbejde er koordineret på det lokale niveau, således at der altid er en instans, der tager over og følger op, når en anden instans slipper ansvaret og kontakten.