Ældre medicinske patienter udfordrer systemet
Når en ældre patient bliver indlagt på en medicinsk afdeling på sygehuset, er der behov for, at mange forskellige offentlige instanser samarbejder og deler deres viden med hinanden: Den praktiserende læge, hjemmehjælperen og hjemmesygeplejersken skal formidle deres viden om patienten til sygehusets læger. Ofte fejler den ældre patient flere forskellige ting, som kræver, at flere forskellige afdelinger på sygehuset samarbejder om at helbrede patienten.
For eksempel kan han både have en hjertekarsygdom, en gigtsygdom og en psykisk lidelse på én gang. Når patienten så har fået det bedre og er klar til at blive udskrevet, skal den praktiserende læge og hjemmeplejen have informationer fra hospitalet, så de kan give patienten den bedst mulige behandling og pleje derhjemme. Alt dette kræver et samarbejde mellem flere kommunale og regionale instanser. Et samarbejde som er komplekst og kompliceret, og som sundhedsaftalerne hjælper godt på vej. Det viser en analyse, som AKF har lavet for FOKUS, FOrum for Kvalitet og Udvikling i offentlig Service.
Sundhedsaftaler hjælper
Et af hovedformålene med strukturreformen var at skabe en mere klar arbejdsfordeling mellem regioner og kommuner. Der skulle skabes én indgang til den offentlige sektor for borgerne, og der skulle være bedre kvalitet og sammenhæng i ydelserne. Sundhedsområdet var særligt i fokus. De større kommuner overtog en række sundhedsopgaver, og der blev etableret lovpligtige samarbejdsrelationer mellem regioner og kommuner. Derved håbede man at styrke samarbejdet på sundhedsområdet. Hvordan er det så gået?
Undersøgelsen viser, at sundhedsaftalerne udgør et nyttigt redskab til at udvikle samarbejdsrelationerne mellem praktiserende læger, kommuner og regioner. Via sundhedsaftalesystemet er der udviklet en faglig og administrativ praksis for samarbejdet, og særligt den løbende dialog i de lokale koordinationsfora er gavnlig. Men undersøgelsen viser også, at det er ressourcekrævende at indgå og implementere aftalerne. Den enkelte læge eller sygeplejerske kender ikke altid alle detaljer i aftalerne, og det er svært at få de praktiserende læger med.
Hindringer for samarbejde
En af de væsentlige hindringer er de økonomiske incitamentsstrukturer. Regionale sygehuse og praktiserende læger får betaling pr. aktivitet og har dermed en tilskyndelse til at øge serviceniveauet. Kommunerne er derimod rammestyrede og skal oven i købet medfinansiere regionernes behandling. Kommunerne har dermed en økonomisk interesse i at reducere serviceniveauet.
En anden hindring er måden, styringen er opdelt på. De praktiserende læger henviser fx patienterne til behandling på sygehuset, og kommunerne skal så betale for behandlingen – uden at have indflydelse på beslutningen om, at patienten er blevet henvist. Og niveauet for genoptræning fastlægges af sygehuslæger, mens det er kommunerne, der skal betale, enten direkte til sygehusenes specialiserede genoptræning eller ved at iværksætte egne kommunale genoptræningstilbud.
Gynger og karruseller
Kassetænkning og snæver interessevaretagelse dukker op fra tid til anden, men her fungerer sundhedsaftalerne som et forum for afklaring. Parterne ser det tilsyneladende som ”gentagne” spil, hvor gevinst og tab skal ses over det lange løb. Nogle gange vinder man, nogle gange taber man, og man behøver ikke nødvendigvis at stå hårdt på egne interesser i hver enkelt situation. Det ser også ud til, at der i det praktiske arbejde er en udbredt holdning om, at det er de faglige argumenter, som skal tælle, og at det handler om at finde de bedste løsninger for patienterne under hensyntagen til de økonomiske vilkår.
Fælles it-løsninger mangler
Det er et problem, at de mange forskellige it-systemer hos praktiserende læger, i kommuner og på sygehuse ikke taler godt nok sammen. Manglen på integrerede it-løsninger betyder, at parterne ikke altid har rettidig information om udskrivelses- og indlæggelsesforløb eller om medicinering. Alle regioner arbejder med fælles standarder for elektronisk kommunikation og patientjournaler, men tekniske løsninger kan ikke stå alene. Sundhedsaftalerne er et godt udgangspunkt for at udvikle gode procedurer for fælles brug af informationerne. Flere steder er der fx udviklet detaljerede procedurehåndbøger om udveksling af information.
Store kommuner går forrest
Der er en tendens til, at regionerne læner sig op ad de største kommuner, fx når der skal udvikles nye it-løsninger eller afprøves nye tilbud. Derved risikerer man at udvikle ambitiøse løsninger, som ikke passer så godt til de mindre kommuner. Omvendt giver det mulighed for, at mere ressourcestærke kommuner kan finde nye veje, som efterfølgende kan tilpasses og spredes til andre kommuner. Mange steder har mindre kommuner dannet klyngesamarbejder, så de kan dele ressourcer og koordinere deres indspil.
Medicinkort er vejen frem
Medicinhåndtering er et vigtigt problemfelt for samarbejdet mellem de tre parter. Ældre medicinske patienter får ofte 10-15 forskellige præparater, og nogle får langt flere. Det bekræftes i undersøgelsen, at risikoen for, at patienten indtager en uheldig sammenblanding af for mange forskellige typer af medicin er en reel udfordring. Der er udviklet forskellige typer løsninger, som fx går ud på, at den praktiserende læge eller et udgående sygehusteam har ansvar for jævnligt at gennemgå al patientens medicin. Alle parter i samarbejdet omkring patienterne har store forhåbninger til, at et fælles medicinkort vil hjælpe på problemerne og spare det ressourcekrævende arbejde med at samstemme medicinering fra forskellige behandlere.
Familielægen – en central spiller
De praktiserende lægers rolle i aftalestrukturen er problematisk. De deltager i arbejdsgrupper og aftaleforløb, men deres repræsentanter har ikke mandat til at forpligte alle deres kolleger, og overenskomsterne mellem sygesikringen og lægerne understøtter ikke altid de aftaler, der bliver indgået. I nogle dele af landet er der problemer med at rekruttere nye praktiserende læger nok, når de gamle går på pension. Det er derfor en vigtig fremtidig opgave at finde løsninger, så praktiserende læger bedre kan udfylde rollen som tovholder og primær kontaktperson.
Sundhedshuse og bedre kommunikation mellem forskellige instanser i sundhedssystemet kan være mulige løsninger på kort sigt. Man kan fx etablere større praksisfællesskaber, som kan give et stærkere fagligt fundament. Ændringer i overenskomsterne er også en mulighed. Man kan bl.a. belønne de praktiserende læger for at deltage i koordinationsarbejdet og for at tænke mere i forebyggelse for den enkelte patient. Mere radikalt kunne man overlade mere af den direkte styring til regioner eller kommuner.
Fremtidens udfordringer
Sundhedsaftalerne har altså været et ret nyttigt redskab til at udvikle det praktiske samarbejde efter strukturreformen. Der er dog nogle udfordringer, som mangler at blive løst. Mange patienter er mere plejekrævende, når de udskrives fra sygehus, end de var tidligere. Samtidig giver udviklingen i den medicinske teknologi bedre muligheder for at behandle patienter i hjemmet. Begge dele stiller øgede krav til faglighed og kapacitet i den kommunale sundhedssektor. Men kommunernes stramme økonomi gør det svært for dem at opruste.
På sygehusområdet er der sket en centralisering og en samling af specialer, som gør, at ældre medicinske patienter kommer i kontakt med flere sygehuse, som ikke ligger lige om hjørnet. Det frie sygehusvalg betyder, at nogle kommuner får en del af deres patienter behandlet i andre regioner. Alle regioner arbejder også med nye centraliserede ”fælles akutte modtageenheder”. Det betyder, at kommuner og praktiserende læger får en mere entydig indgang til sygehusvæsenet. Men det betyder også, at der skal skabes helt nye rutiner for informationsudveksling og arbejdsdeling.
Det er vigtigt, at der fortsat arbejdes med at skabe en fælles linje i udviklingen i sygehusvæsenet og det borgernære sundhedsvæsen. Sundhedsaftalesystemet er også fremover et nyttigt forum for samarbejde. En del af samarbejdet kan blive fremmet, hvis incitamentsstrukturerne for de forskellige aktører samordnes og tilpasses de fælles krav og ønsker i fremtiden.
FAKTA om sundhedsaftaler
Regionerne indgår sundhedsaftaler med kommunerne. De første sundhedsaftaler blev indgået i 2007. Aftalerne indgås mindst én gang i hver valgperiode på seks obligatoriske områder:
- Indlæggelses- og udskrivningsforløb
- Træningsområdet
- Behandlingsredskaber og hjælpemidler
- Forebyggelses- og sundhedsfremme
- Indsats for mennesker med sindslidelser
- Opfølgning på utilsigtede hændelser
Hvad er medicinkort?
- Projekt "Fælles Medicinkort" sættes i værk i løbet af 2011 for at sikre, at alle danskere får en korrekt og sikker behandling med lægemidler.
- Alle borgere får et elektronisk medicinkort på en central database, som rummer oplysninger om deres aktuelle medicinering.
- Alle parter i sundhedsvæsenet, som har borgeren i behandling, kan få adgang til oplysningerne.
- Borgeren skal selv kunne se sit eget medicinkort via internettet.
Anvendt KommunalForskning | Købmagergade 22 | 1150 København K | E-mail: